Entorse de cheville chez le sportif : traitement et reprise à La Garde

L'entorse latérale est une lésion des ligaments du côté externe de la cheville, quand le pied bascule vers l'intérieur. C'est la blessure la plus fréquente chez les sportifs, et elle est courante chez tout le monde. On la prend souvent à la légère, à tort : elle revient souvent, une partie des patients garde une cheville instable, et cette instabilité fait baisser l'activité physique et augmente le risque d'arthrose de la cheville plus tard.

On classe les entorses en trois grades, mais ce classement est peu fiable dans les premières heures, quand la douleur et le gonflement gênent l'examen. Les recommandations conseillent d'apprécier la gravité par un examen refait 4 à 5 jours après l'accident. Autrement dit, un bilan à quelques jours en dit plus qu'un bilan le soir même.

Un consensus international va plus loin. Il faut comprendre le mécanisme de l'accident, examiner les os et les ligaments, puis chercher les déficits de force, d'équilibre et de contrôle qui mènent à une cheville instable.

Le mécanisme habituel : le pied bascule vers l'intérieur en pleine charge, à la réception d'un saut, sur un sol irrégulier, dans un changement de direction ou au contact d'un adversaire. Des situations où la cheville travaille dans plusieurs directions à la fois, sur un seul appui.

On lit souvent que 70 % des entorses laissent une cheville instable. Ce chiffre demande de la prudence : quand on ne regarde que les premières entorses, on est bien plus bas. Environ quatre patients sur dix se sentent instables à trois mois, un sur six à six mois, moins d'un sur dix à un an. Environ un sur six se refait une entorse dans l'année. L'écart entre ces chiffres tient aux personnes étudiées et à la façon de compter.

Les récidives s'expliquent en partie par ce qu'on ne corrige pas avant la reprise. Les exercices des programmes étudiés sont surtout des mouvements simples, d'avant en arrière. Moins d'un tiers travaillent dans plusieurs directions, et moins d'un sur cinq comporte des sauts. Or les gens se retordent la cheville sur des appuis instables et des réceptions. S'ajoute le moment de la reprise : les auteurs n'ont trouvé aucune étude qui applique des critères pour décider du retour au sport.

Au début, on fait bouger la cheville plutôt que de l'immobiliser longtemps. Bouger tôt réduit la douleur et le gonflement et améliore la fonction ; l'exercice et la thérapie manuelle aident aussi. Une immobilisation courte peut soulager, mais l'essentiel vient d'un strapping ou d'une attelle associés à des exercices. Une nuance : une synthèse récente ne trouve pas de différence nette entre traitement actif et immobilisation sur la douleur et la fonction. L'immobilisation prolongée reste déconseillée, mais l'écart est moins net qu'on l'entend souvent.

La rééducation active agit sur ce qui compte le plus : elle réduit d'environ 40 % le risque de refaire une entorse dans l'année. On ne sait pas encore quel contenu de programme est le meilleur. Au cabinet, on associe un bilan, de la thérapie manuelle pour la mobilité et la douleur, du renforcement progressif sur le plateau, du travail d'équilibre, puis une réathlétisation avec des critères de reprise.

Quand l'instabilité s'est installée, le travail d'équilibre devient central : il améliore la fonction, la sensation d'instabilité et l'équilibre dynamique. Comparé au renforcement seul, il fait mieux sur la fonction, mais pas sur le reste. Les programmes de plus de quatre semaines donnent de meilleurs résultats, et le bon exercice dépend du déficit constaté. En pratique, on combine équilibre et renforcement.

Après une première entorse, la fonction revient vite au début, puis plus lentement : à peu près 6 sur 10 à six semaines, 9 sur 10 à trois mois, presque tout à six mois. À un an, environ un patient sur huit garde un résultat moyen ou mauvais. Être plus âgé ou avoir un petit arrachement osseux ralentit la récupération.

Les symptômes s'effacent plus lentement qu'on ne l'imagine : la moitié des patients ont encore mal à trois mois, un sur cinq à six mois, moins d'un sur dix à un an. Chez le footballeur professionnel, l'absence moyenne est d'une quinzaine de jours, avec un taux de récidive proche d'un sur six. Ces délais concernent des sportifs suivis tous les jours, ils ne se transposent pas tels quels.

La reprise se décide sur des critères. Un consensus international en retient cinq : la douleur pendant la pratique et le lendemain ; la cheville elle-même (mobilité, force, endurance, puissance) ; ce que ressent le sportif (confiance, sensation de stabilité) ; le contrôle de l'équilibre ; et la performance (sauts, agilité, gestes du sport, capacité à tenir un entraînement complet). Un score chiffré existe aussi : dès deux mois, il repère ceux qui ont peu de chances de retrouver leur niveau à quatre mois. En revanche, aucun facteur ne permet aujourd'hui de prédire de façon fiable qui récupérera bien et qui non.

Consultez dans les jours qui suivent l'accident, même si la douleur baisse : la charge, l'appui et le début du travail actif se décident à ce moment-là. Consultez aussi si vous avez déjà eu plusieurs entorses sur la même cheville, si elle se dérobe, ou si une reprise précédente s'est mal passée : un bilan structuré change alors le plus de choses.

Pour la radio, les règles d'Ottawa permettent au médecin de trancher sur des critères simples, sans radiographie systématique. Elles ratent très peu de fractures, au prix de radios qui reviennent souvent normales : c'est voulu. Le médecin ou les urgences les appliquent et décident de l'imagerie ; le cabinet n'en réalise pas.

Certains signes justifient un avis médical sans délai : impossibilité complète de poser le pied, déformation visible, gonflement majeur et immédiat, douleur osseuse précise sur les reliefs de la cheville ou du pied, fièvre ou rougeur. Une entorse qui ne s'améliore pas du tout après plusieurs semaines de prise en charge active mérite aussi d'être réévaluée.