Lombalgie commune : comprendre et traiter son mal de dos à La Garde

La HAS définit la lombalgie comme une douleur entre le bas des côtes et le pli des fesses. « Commune » veut dire qu'aucune maladie grave n'en est la cause. Les douleurs dues à une infection, une tumeur, une fracture, une maladie inflammatoire ou une atteinte des nerfs sortent de ce cadre et se soignent autrement.

La lombalgie est aujourd'hui la première cause d'années vécues avec un handicap dans le monde. Pour presque tout le monde, il est impossible de trouver une cause précise à la douleur. Seule une petite minorité a une lésion identifiée, comme une fracture, une tumeur ou une infection.

L'absence de diagnostic précis est donc la situation normale. Ce qui pèse davantage, ce sont les éléments qui augmentent le risque que la douleur s'installe : une douleur forte au départ, une détresse psychologique, des douleurs à plusieurs endroits du corps.

Plusieurs facteurs augmentent la probabilité d'avoir mal au dos : un travail physique dur, d'autres problèmes de santé physiques ou mentaux, le tabac, l'obésité. Les formes invalidantes touchent davantage les personnes en situation précaire. Aucun de ces facteurs ne désigne une lésion précise dans le dos ; ils décrivent des terrains sur lesquels la douleur s'installe plus facilement.

Ce qu'on voit sur une image ne correspond pas à la douleur. Chez des personnes qui n'ont aucune douleur, on trouve une usure des disques chez plus d'un tiers des personnes de 20 ans et chez presque tout le monde à 80 ans. Un disque qui bombe, chez près d'un tiers à 20 ans et plus de huit sur dix à 80 ans. Ces images font partie du vieillissement normal. La HAS en tire une règle : en l'absence de signe d'alerte, il n'y a pas lieu de faire une imagerie du dos lors d'une poussée aiguë, même quand la douleur descend dans la jambe.

L'enjeu est le passage à la chronicité. La HAS recommande de repérer tôt les patients à risque, pour mettre en place une kinésithérapie où le patient participe activement. Le vécu de la douleur, le moral et le contexte de travail pèsent ici autant que l'état du dos lui-même.

Le premier message est de rester actif. Chez les patients en poussée aiguë, le conseil de rester actif fait un peu mieux que le conseil de rester au lit, sur la douleur et sur la capacité à faire ses activités. Quand la douleur descend dans la jambe, il y a peu ou pas de différence entre les deux. La HAS va dans le même sens : l'activité physique est le traitement principal.

Pour les douleurs qui durent, l'exercice est le traitement le mieux étudié. Il réduit la douleur de façon utile par rapport à l'absence de traitement, aux soins habituels ou à un placebo. L'effet sur les gênes du quotidien est plus faible. Comparé aux autres traitements sans médicament, l'exercice fait un peu mieux, sans grand écart. Il fait mieux que l'éducation seule ou l'électrothérapie, et ne diffère pas de la thérapie manuelle. Au cabinet, on associe donc bilan, information, thérapie manuelle pour le confort, et surtout un renforcement progressif.

Le Pilates entre dans ce cadre. Par rapport à ne presque rien faire, il réduit la douleur et la gêne. Comparé à d'autres exercices, il ne fait pas mieux, et les autres exercices font même un peu mieux sur la fonction à moyen terme. Il n'y a donc pas de preuve que le Pilates soit supérieur, et le choix peut se faire selon vos préférences. Une synthèse récente le classe en tête pour la douleur, mais ses propres auteurs jugent la qualité de leurs données faible. Le cours de Pilates thérapeutique du cabinet se présente donc pour ce qu'il est : une façon encadrée, progressive et régulière de faire de l'exercice, ce que la HAS recommande pour éviter les rechutes. Si vous préférez une autre activité, elle vaudra autant.

La HAS retient que dans 9 cas sur 10, une lombalgie commune s'améliore en moins de 4 à 6 semaines. Les études qui suivent des patients dans le temps précisent la trajectoire. En poussée aiguë, la douleur baisse de plus de moitié en six semaines, puis continue de diminuer jusqu'à devenir faible à un an. Quand la douleur était déjà installée au départ, l'amélioration est réelle mais plus lente, et une gêne modérée persiste souvent à un an. Dans les deux cas, le plus gros du progrès se fait dans les six premières semaines.

Les rechutes sont fréquentes, mais les chiffres sont moins solides qu'on ne le croit. Les études disponibles ne permettent pas d'estimer le risque avec précision. La seule qui soit fiable trouvait une rechute chez un patient sur trois dans l'année. Le seul facteur constant de rechute est d'avoir déjà eu des épisodes.

Il faut donc continuer après la disparition de la douleur. La HAS recommande aux personnes qui ont eu une lombalgie de pratiquer régulièrement une activité physique ou des exercices, en choisissant selon leurs préférences, pour réduire le risque de récidive. Elle recommande aussi de revoir le patient 2 à 4 semaines après une poussée.

Un avis est utile si la douleur ne s'améliore pas au bout de deux à trois semaines, si elle revient régulièrement, si elle vous empêche de travailler, ou si elle s'accompagne d'inquiétude et d'évitement des activités. Ce dernier point est l'un des éléments qui font durer une lombalgie, et il se travaille.

Certains signes imposent un avis médical rapide, voire urgent : une perte de contrôle des urines ou des selles, une perte de sensibilité de la région génitale ou de l'intérieur des cuisses, une faiblesse des deux jambes. Doivent aussi conduire à consulter un médecin une fièvre, un amaigrissement inexpliqué, un antécédent de cancer, un traumatisme, une corticothérapie prolongée. La HAS souligne que ces signes pris isolément sont peu spécifiques : c'est leur combinaison qui doit alerter.

Les études confirment cette prudence dans les deux sens. Beaucoup de signes d'alerte, pris seuls, ne changent presque rien à la probabilité d'une fracture ou d'un cancer. Ceux qui comptent le plus pour une fracture sont un hématome, une corticothérapie prolongée et un traumatisme sévère, et le risque monte nettement quand plusieurs sont présents. À l'inverse, l'absence de signe d'alerte ne rassure pas complètement : dans une grande étude, près des deux tiers des patients qui avaient un cancer du rachis n'en présentaient aucun. Le médecin décide de l'imagerie ; le cabinet n'en réalise pas.